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關(guān)于印發(fā)《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市民政局 惠州市財(cái)政局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市扶貧開(kāi)發(fā)辦公室城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法》的通知
時(shí)間:2020-05-27 15:32:55 來(lái)源:惠州市醫(yī)療保障局
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  各縣(區(qū))醫(yī)療保障局、民政局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局、扶貧開(kāi)發(fā)辦公室,大亞灣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局,仲愷高新區(qū)社會(huì)事務(wù)局、宣教文衛(wèi)辦,市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及各分局,各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

  《惠州市醫(yī)療保障局惠州市民政局惠州市財(cái)政局惠州市衛(wèi)生健康局惠州市扶貧開(kāi)發(fā)辦公室城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法》業(yè)經(jīng)十二屆116次市政府常務(wù)會(huì)議通過(guò),現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。


惠州市醫(yī)療保障局

惠州市民政局

惠州市財(cái)政局

惠州市衛(wèi)生健康局

惠州市扶貧開(kāi)發(fā)辦公室

2020年2月28日


惠州市醫(yī)療保障局惠州市民政局惠州市財(cái)政局惠州市衛(wèi)生健康局惠州市扶貧開(kāi)發(fā)辦公室城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法


  第一條為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助制度,根據(jù)《廣東省社會(huì)救助條例》、《關(guān)于印發(fā)〈廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法〉的通知》(粵民發(fā)〔2016〕184號(hào))、《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財(cái)政廳廣東省扶貧開(kāi)發(fā)辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案(2018-2020年)的通知》(粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕4號(hào))、《廣東省醫(yī)療保障局廣東省民政廳廣東省財(cái)政廳廣東省人力資源和社會(huì)保障廳廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)廣東省扶貧開(kāi)發(fā)辦公室廣東省政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局廣東省殘疾人聯(lián)合會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》(粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號(hào))精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

  第二條本辦法所稱醫(yī)療救助,是指對(duì)本辦法第三條確定的城鄉(xiāng)困難人員(以下統(tǒng)稱救助對(duì)象)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予資助,保障其獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù);對(duì)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,在扣除各種醫(yī)療政策性補(bǔ)償、補(bǔ)助、減免及社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)后的個(gè)人承擔(dān)部分,給予適當(dāng)救助,幫助救助對(duì)象獲得基本醫(yī)療服務(wù)。

  本辦法所稱符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,是指救助對(duì)象因病、生育或因非第三方責(zé)任所受傷害就醫(yī)發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用(以下統(tǒng)稱政策內(nèi)費(fèi)用)和納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的自負(fù)比例費(fèi)用(以下統(tǒng)稱自負(fù)費(fèi)用)及本次治療過(guò)程中發(fā)生治療必須的但不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用(以下統(tǒng)稱自費(fèi)費(fèi)用)。上述費(fèi)用不含《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》中規(guī)定的“不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用”。

  本辦法所稱標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi),是指收治救助對(duì)象醫(yī)療機(jī)構(gòu)三人及三人以上病房收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

  第三條本辦法所稱救助對(duì)象:

  (一)特困供養(yǎng)人員;

  (二)困境兒童;

 ?。ㄈ┍臼猩鐣?huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員;

 ?。ㄋ模┳畹蜕畋U霞彝コ蓡T;

 ?。ㄎ澹┙n立卡對(duì)象;

 ?。┑褪杖爰彝コ蓡T;

 ?。ㄆ撸┢渌厥饫щy人員。

  除上述第(五)項(xiàng)救助對(duì)象由扶貧部門負(fù)責(zé)認(rèn)定外,其他的由民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。扶貧部門和民政部門應(yīng)當(dāng)將其認(rèn)定的人員名冊(cè)分別同時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下統(tǒng)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))和稅務(wù)部門推送。

  第四條本辦法規(guī)定的救助對(duì)象由醫(yī)療救助基金全額資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下統(tǒng)稱居民醫(yī)保)。對(duì)救助對(duì)象參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下統(tǒng)稱職工醫(yī)保)的個(gè)人繳費(fèi)部分,按照資助參加居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)給予資助。救助對(duì)象在一個(gè)年度內(nèi)只能享受職工醫(yī)?;蚓用襻t(yī)保其中一次財(cái)政資助。每年12月25日前由扶貧部門和民政部門分別將下一年度的醫(yī)療救助對(duì)象名冊(cè)送同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入系統(tǒng);已實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)對(duì)接的由信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)推送;每月截止推送時(shí)間為25日,之后認(rèn)定的納入下月推送范圍。

  第五條醫(yī)療救助基金主要由各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助組成,具體來(lái)源如下:

  (一)中央、省、市、縣(區(qū))財(cái)政安排用于醫(yī)療救助的資金;

 ?。ǘ┥鐣?huì)各界捐贈(zèng)的用于醫(yī)療救助的資金;

 ?。ㄈ┽t(yī)療救助基金利息收入;

 ?。ㄋ模┌匆?guī)定可用于城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助的其他資金。

  第六條基金按如下方式管理:

  (一)建立市級(jí)醫(yī)療救助基金,按照公開(kāi)、公平、公正、??顚S?、收支平衡、略有結(jié)余的原則進(jìn)行管理和使用,不得從中提取或列支管理費(fèi)。

 ?。ǘ┰谑猩鐣?huì)保障基金財(cái)政專戶設(shè)立子賬戶,醫(yī)療救助基金納入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理,??顚S茫瑔为?dú)建賬,獨(dú)立核算。全市統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù),各縣(區(qū))分別記賬。

 ?。ㄈ┛h級(jí)醫(yī)療救助基金專戶中的結(jié)余資金,應(yīng)在進(jìn)行清算后全額劃轉(zhuǎn)市級(jí)財(cái)政專戶。各級(jí)財(cái)政公共預(yù)算、彩票公益金安排的醫(yī)療救助資金及其他來(lái)源用于醫(yī)療救助的資金,應(yīng)及時(shí)劃入市醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶。

 ?。ㄋ模┽t(yī)療救助基金收入從社會(huì)保障基金醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶支付到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算資金。

 ?。ㄎ澹┙⑨t(yī)療救助預(yù)付款制度。醫(yī)療救助預(yù)付款的額度按照上年度實(shí)際費(fèi)用的25%確定,由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年1月初測(cè)算并報(bào)市級(jí)財(cái)政部門審批后劃入市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助基金支出戶,測(cè)算及核定情況同時(shí)抄送市醫(yī)療保障局。醫(yī)療救助預(yù)付款專項(xiàng)用于救助對(duì)象醫(yī)療救助結(jié)算,每年年末余額結(jié)轉(zhuǎn)下一年度抵減預(yù)付款額度。

 ?。┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理,結(jié)合實(shí)際制定相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理制度及基金使用規(guī)定。

  第七條市、縣(區(qū))在社會(huì)福利彩票公益金的地方留存部分按照20%比例提取醫(yī)療救助資金納入公共預(yù)算統(tǒng)籌,列入年度預(yù)算安排。市醫(yī)保局每年根據(jù)上年度醫(yī)療救助基金收支情況,測(cè)算財(cái)政應(yīng)安排補(bǔ)助資金;除中央、省和市補(bǔ)助外,根據(jù)事權(quán)和支出責(zé)任相一致原則,按照各縣(區(qū))受救助人數(shù)由各縣(區(qū))分擔(dān)。

  第八條醫(yī)療救助區(qū)分為門診醫(yī)療救助(含門診特定病種)、住院醫(yī)療救助和二次醫(yī)療救助。本辦法規(guī)定的救助對(duì)象年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按下列標(biāo)準(zhǔn)予以救助,并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病二次補(bǔ)償實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算:

 ?。ㄒ唬╅T診醫(yī)療救助(含特定門診):救助對(duì)象在本市區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌規(guī)定和門診特定病種規(guī)定(含使用國(guó)家談判藥中的抗腫瘤藥的個(gè)人自負(fù)比例部分)的醫(yī)藥費(fèi)用,在經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的部分按100%予以救助。

 ?。ǘ┳≡壕戎壕戎鷮?duì)象住院發(fā)生的政策內(nèi)費(fèi)用,在經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病二次補(bǔ)償報(bào)銷后(含住院起付標(biāo)準(zhǔn))的部分按100%予以救助(含確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的差額部分,或到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的差額部分,以及異地就讀學(xué)生就醫(yī)或急診就醫(yī)的費(fèi)用)。

  (三)二次醫(yī)療救助:救助對(duì)象年度內(nèi)就醫(yī)(指住院、特定門診和普通門診)發(fā)生的自負(fù)和自費(fèi)費(fèi)用實(shí)施二次醫(yī)療救助。本辦法第三條第一、二和三項(xiàng)規(guī)定的救助對(duì)象給予100%救助,但前項(xiàng)規(guī)定之外的費(fèi)用及第三條第四、五、六和第七項(xiàng)規(guī)定的救助對(duì)象實(shí)行分段累計(jì)的階梯式救助;不設(shè)年度最高救助限額。具體標(biāo)準(zhǔn)如下:2000元(含本數(shù))以內(nèi)按100%予以救助;2000元(不含本數(shù))以上至4000元(含本數(shù))以內(nèi)按60%予以救助;4000元(不含本數(shù))以上至10000元(含本數(shù))以內(nèi)按40%予以救助;10000元(不含本數(shù))以上的按20%予以救助。年度內(nèi)醫(yī)?;鹬Ц兜淖≡嘿M(fèi)用和特定門診費(fèi)用超過(guò)最高支付限額后的部分,按10%的比例救助。

  第九條救助對(duì)象發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用因特殊原因不能實(shí)行“一站式”結(jié)算的,由救助對(duì)象本人或監(jiān)護(hù)人持當(dāng)年就醫(yī)時(shí)醫(yī)生開(kāi)具的處方或住院清單和有效票據(jù)(原件丟失的可憑當(dāng)次有效票據(jù)的復(fù)印件)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以“零星救助”的方式申請(qǐng)救助。需“零星救助”的醫(yī)療費(fèi)用通常應(yīng)在下一年度的6月30日前完成申請(qǐng)。

  第十條本辦法規(guī)定的救助對(duì)象在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,免收住院押金。

  第十一條具有下列情形之一的不予救助:

  (一)自行到非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、自行購(gòu)買藥品,或就醫(yī)購(gòu)藥無(wú)正規(guī)票據(jù)的費(fèi)用;

 ?。ǘ┮蜃陨磉`法行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用;

 ?。ㄈ┮蜃詺?、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(精神或智力障礙患者除外);

 ?。ㄋ模┮虻谌饲謾?quán)導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用(不含經(jīng)司法機(jī)關(guān)認(rèn)定對(duì)方逃逸、第三方無(wú)賠償能力或非違法應(yīng)由本人承擔(dān)的責(zé)任);

 ?。ㄎ澹┏鰳?biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)的部分費(fèi)用(急救搶救除外);

 ?。┛h級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他不予救助的情況。

  第十二條市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)三級(jí)政府有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)療救助工作實(shí)際,配備與工作量相適應(yīng)的工作人員,安排與工作需要相適應(yīng)的工作經(jīng)費(fèi)。

  第十三條任何單位和個(gè)人不得騙取、挪用、克扣、截留醫(yī)療救助基金,否則依法追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。

  第十四條從事醫(yī)療救助的工作人員有下列行為之一的,給予批評(píng)教育或依法給予處分;情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:

 ?。ㄒ唬┩婧雎毷亍⑨咚轿璞?,或挪用、扣壓、拖欠醫(yī)療救助基金的;

  (二)不按規(guī)定程序、時(shí)限受理醫(yī)療救助申請(qǐng),對(duì)符合條件的申請(qǐng)人不予辦理或?qū)Σ环蠗l件的申請(qǐng)人違規(guī)辦理醫(yī)療救助待遇的;

 ?。ㄈ┻`規(guī)泄露救助對(duì)象公示范圍以外信息的;

 ?。ㄋ模┢渌`反醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定的。

  第十五條救助對(duì)象采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段,騙取醫(yī)療救助基金的,應(yīng)給予批評(píng)教育,并對(duì)騙取的醫(yī)療救助基金予以追回,相關(guān)信息記入有關(guān)部門建立的誠(chéng)信體系,情節(jié)嚴(yán)重或構(gòu)成犯罪的,移交有關(guān)部門依法追究法律責(zé)任。

  第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,對(duì)不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用,醫(yī)療救助基金不予結(jié)算;造成醫(yī)療救助基金流失或浪費(fèi)的,終止定點(diǎn)合作協(xié)議,取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格,并依法追究責(zé)任。

  第十七條由市民政局代表各縣(區(qū))所簽訂的《惠州市醫(yī)療救助保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目協(xié)議》繼續(xù)執(zhí)行至協(xié)議到期。之后醫(yī)療救助承辦方式,由市醫(yī)保局商相關(guān)部門按程序辦理。

  第十八條符合“具有本地戶籍或者符合條件的持本地居住證的常住人口、當(dāng)年在本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療疾病和診治門診特定項(xiàng)目,其個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或者超過(guò)家庭年可支配總收入的百分之六十,且家庭資產(chǎn)總值低于戶籍所在地或者居住地規(guī)定的上限的”救助情形,執(zhí)行省、市的其他有關(guān)規(guī)定。

  第十九條本辦法自2020年3月1日起施行,有效期2年?!蛾P(guān)于印發(fā)〈惠州市民政局財(cái)政局人力資源和社會(huì)保障局衛(wèi)生局審計(jì)局城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助辦法〉的通知》(惠民〔2013〕158號(hào))同時(shí)廢止。



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